การแก้ไขปัญหาเคสมองเห็นภาพซ้อน ที่มีสายตาสั้นและสายตาเอียงร่วม ด้วยเลนส์ชั้นเดียวที่ขัดด้วยเลนส์ปริซึม

Refractive Management of Double Vision in a Case with Compound Myopic Astigmatism Using Single Vision Lenses with Prism

.

ประวัติคนไข้

ผู้ป่วยหญิง (นามสมมติ K.K.) อายุ 52 ปี เข้ารับการปรึกษา ณ คลินิก ด้วยอาการมองเห็นภาพซ้อนในระยะไกล (Distant Diplopia) ซึ่งส่งผลกระทบอย่างมากต่อการปฏิบัติกิจกรรมประจำวัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการขับขี่ยานพาหนะ เนื่องจากผู้ป่วยประสบภาวะภาพซ้อนอย่างต่อเนื่องในระยะมองไกล จำเป็นต้องปิดตาหนึ่งข้างเพื่อแก้ไขให้เห็นภาพเดียว อาการนี้มีระยะเวลาการดำเนินโรคมาแล้วประมาณ 2 ปี

ประวัติการรักษาและการสวมใส่อุปกรณ์ช่วยมองเห็น

แว่นตา : ผู้ป่วยมีแว่นตาคู่เดิมซึ่งทำมาจากประเทศสหรัฐอเมริกา โดยมีการใช้งานนานกว่า 3 ปี แต่อย่างไรก็ตาม การสวมใส่แว่นตาเดิมยังคงไม่สามารถแก้ไขปัญหาภาพซ้อนได้ และผู้ป่วย ไม่เคย มีประวัติการสวมใส่แว่นตาที่ประกอบด้วยเลนส์ปริซึมเพื่อจัดการกับภาวะนี้มาก่อน

การมองใกล้ : สำหรับการมองในระยะใกล้ ผู้ป่วยมักเลือกใช้ คอนแทคเลนส์ เป็นหลัก ร่วมกับการสวมใส่แว่นอ่านหนังสือ (Reading Glasses) ทับซ้อนอีกชั้นหนึ่ง เพื่อให้สามารถมองเห็นโทรศัพท์มือถือได้อย่างชัดเจนและไม่มีภาพซ้อน ผู้ป่วยสวมใส่คอนแทคเลนส์เป็นประจำทุกวัน โดยจะสวมใส่แว่นตาเมื่อมีการถอดคอนแทคเลนส์ออกแล้วเท่านั้น

ประวัติการตรวจวินิจฉัยและการรักษาทางแพทย์

ผู้ป่วยเคยได้รับการตรวจประเมินสุขภาพตาและระบบประสาททั้งหมดโดยละเอียดจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะตาเขเข้าซ่อนเร้น (Esophoria) ที่มีมุมเหล่ในระดับไม่มาก แพทย์ผู้รักษามีความเห็นว่าการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดไม่คุ้มค่ากับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น จึงพิจารณาให้รักษาด้วยวิธีการอื่นแทน

ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือ ความดันโลหิตสูง (Hypertension)

Preliminary Test

ระดับการมองเห็น@6M. With Habitual Correction

OD. -5.00 -0.25 x 175 ระดับการมองเห็น 20/25

OS. -5.00 -0.25 x 2 ระดับการมองเห็น 20/20 with difficult

OU with Diplopia

ระดับการมองเห็น@40cm With Habitual Correction ( for Far) ไม่ได้นำแว่น Reading มา

OD. 20/50

OS. 20/50

COVER TEST

**Esophoria@Far / Ortho@near

Refraction

Retinoscope

OD.  -5.00 -0.50 x 180 ระดับการมองเห็น@6m. 20/20

OS.  -5.00 -0.50 x 180 ระดับการมองเห็น@6m.  20/20

Monocular Subjective ( Phoroptor )

OD.  -4.75 -0.50 x 175 ระดับการมองเห็น@6m.  20/15

OS.  -5.25 -0.50 x 15 ระดับการมองเห็น@6m.  20/20

BVA

OD.  -5.00 -0.50 x 175 ระดับการมองเห็น@6m.  20/20

OS.  -5.50 -0.50 x 15  ระดับการมองเห็น@6m.  20/20

OU  with  Diplopia

Functional ; Vergence and Accommodation

Test@6m. : Associated Phoria : 15 Prism Base Out

Horizontal Phoria : 17 Prism Base Out

BI-reserve x/x/-17

Vertical Phoria : Normal

Test@40cm. :

Horizontal Phoria : 3 Prism Base Out

BI-reserve 6/13/5

Vertical Phoria : Normal

AC/A  Ratio  1 : 1  /  BCC.  +2.25 D.  /  NRA  +0.75 D.  /  PRA  -0.75 D.  rely  on  BCC.

Treatment

Spectacle  Prescription  (  Final  Rx  Free  Space  ) 

OD.  -4.75 -0.50 x 165 with Split  5.0  Prism  BASE  OUT  VA@6m.  20/15 

OS.  -5.25 -0.50 x 15 with  Split  5.0  Prism  BASE OUT  VA@6m.  20/15

ADDITION  +2.25 D.  ระดับการมองเห็น@40cm.  20/20  OU.

Lens :  Rodenstock Cosmolit 1.60 Solitare Protect Plus2 X-tra Clean + Over all 10 Prism Base Out

Frame :  April AP-LOBSTER C1

ประเมินผล

1. OD. Compound Myopic Astigmatism

OS. Compound Myopic Astigmatism

2. Binocular Function : Divergence insufficiency and Presbyopia

3. Ocular Health : Normal

พิจารณาเคส

1.สถานะการมองเห็นของตาทั้งสองข้าง

สำหรับตาข้างขวาค่าสายตาเปลี่ยนแปลงจากแว่นตาอันเดิม จาก -5.00 -0.25 x 175 VA@6M. 20/25 เป็น OD. -4.75 -0.50 x 165 VA@6m. 20/15

สำหรับตาข้างซ้าย ค่าสายตาเปลี่ยนแปลงจากแว่นตาอันเดิม จาก -5.00 -0.25 x 2 VA@6M. 20/20 เป็น -5.25 -0.50 x 15 VA@6m. 20/15

2.ภาวะมองเห็นภาพซ้อนชนิด Divergence Insufficiency

เป็นภาวะผิดปกติของการทำงานของกล้ามเนื้อตา (Oculomotor Imbalance) โดยมีลักษณะทางคลินิกคือ การมีค่าตาเขเข้าซ่อนเร้น (Esophoria) ที่ระยะไกลมากกว่าที่ระยะใกล้ (Distance Esophoria > Near Esophoria)

2.1 พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

ภาวะ DI เกิดจากความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการลดลงของความสามารถในการรวมภาพเพื่อ Diverge ตาออก (Negative Fusional Divergence: NFD) หรือ ค่าปริซึมกำลังสำรอง (Base-In Reserve) ซึ่งเป็นแรงที่ใช้ในการถ่างลูกตาออก (Divergence) จะถูกควบคุมโดยกล้ามเนื้อ Lateral Rectus Muscle ผ่านทางเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 (Abducens Nerve)

การลดลงของ NFD นี้ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดอาการภาพซ้อน (Diplopia) หรือความไม่สบายตา (Asthenopia) ในขณะมองระยะไกล ภาวะนี้สามารถพบได้ในทุกกลุ่มอายุ ไม่จำกัดเพศ หรือเกี่ยวข้องกับชนิดของภาวะสายตาผิดปกติ (Refractive Error) เช่น สายตาสั้น (Myopia) หรือสายตาไกล (Hyperopia) ซึ่งการวินิจฉัยโรค DI เคยเขียนไว้อย่างละเอียดแล้ว สมัยเขียนคอนเท้นแรกๆ เมื่อ 6 ปีที่แล้ว ตอนนั้นยังฝากคอนเท้นไว้ในเว็บไซต์ของศิษย์ผู้พี่ และอาจารย์ของผมคือ Dr.Loft แห่ง Loft Optometry ตามไปอ่านได้ที่

www.loftoptometry.com/Eyecare/viewcase/87/12

ลักษณะค่า Functional ที่ผิดปกติ ที่เป็น Pattern ของ DI

Esophoria ที่ 6 m. ตรวจเจอมากถึง 17 prism Base Out ด้วยการตรวจ Von Grafe Technique ส่วน Associated Phoria ตรวจเจอ esophoria 15 Prism Base Out ซึ่งมากกว่า esophoria at near ที่ 40 ซม. ที่ตรวจเจอ 3 prism Base OUT

BI-reserve หรือ negative fusional vergence เคสนี้ไม่มี reserve เลย และมี BI-recovery วัดออกมาได้ค่า -17 หมายความว่า ขณะทำ reserve on BVA นั้นคนไข้เห็นภาพซ้อนทันที (Break) และถ้าจะให้ภาพมารวมเป็นภาพเดียว(recovery) ได้นั้น จะต้องใส่ prism base out เข้าไปถึง 17 Base out จึงจะสามารถรวมเป็นภาพเดียวได้

ส่วนค่า Horizontal Phoria@40CM. ตรวจเจอ Esophoria 3 Prism Base Out ค่า BI-reserve ภาพดูใกล้มัวที่ 6 Prism Base In rely on BCC +2.25 D. ค่า AC/A Ratio 1 : 1

แปลผลได้ว่าเนื่องจากมองใกล้ที่ระยะ 40 CM. เมื่อ Correct ค่า BCC +2.25 D. นั้นหมายความว่าคนไข้มีภาวะสายตาชราตามวัย (Presbyopia) มีผลดีทางอ้อมในการช่วยคลาย Accommodate จาก Esophoria ให้เหลือ 3 Prism Base Out และมีแรง negative fusional vergence เพียงพอที่จะทำให้มองเห็นระยะ 40 CM. ได้ชัด และไม่มีภาพซ้อน

เคสนี้ภายหลังการตรวจ Free Space ทำ JCC Handheld และ Over Refraction ด้วย Retinoscope แล้ว รวมไปถึง Neutralize Prism พิจารณาจ่าย Over All 10 Prism Base OUT โดยแยกจ่าย เป็น Split Prism ข้างละ 5 Prism Base OUT

เคสนี้นั้นเน้นแก้ไขปัญหาภาพซ้อนที่เกิดขึ้นในระยะไกลเป็นหลัก เนื่องจากผู้ป่วยยืนยันความประสงค์ที่จะไม่ใช้งานเลนส์สายตาชนิดโปรเกรสซีฟ (Progressive Addition Lenses: PALs) โดยอ้างอิงจากประสบการณ์การใช้งานที่ล้มเหลวในอดีต ดังนั้น การรักษาจึงมุ่งเน้นที่การจัดทำแว่นตาเพื่อส่งเสริมการเห็นภาพเดียวในระยะไกลเป็นสำคัญ

ประเด็นนี้ตามความเห็นผู้ตรวจ จึงได้พิจารณาจากคำประกาศสิทธิผู้ป่วย ข้อ2 ที่บัญญัติไว้ว่า “ผู้ป่วยที่ขอรับการรักษาพยาบาลมีสิทธิได้รับทราบข้อมูลที่เป็นจริงและเพียงพอ เกี่ยวกับการเจ็บป่วย การตรวจ การรักษา ผลดี ผลเสียจากการตรวจรักษาจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพด้วยภาษาที่ผู้ป่วยสามารถเข้าใจได้ง่าย เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเลือกตัดสินใจในการยินยอมหรือไม่ยินยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพปฏิบัติต่อตน เว้นแต่ในกรณีฉุกเฉินอันจำเป็นเร่งด่วนและเป็นอันตรายต่อชีวิต”

และกฎหมายการประกอบโรคศิลปะตามมาตรา 30 วรรค 1 บัญญัติไว้ว่า “ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะเลือกวิธีการประกอบโรคศิลปะที่กระทำต่อตนเอง หรือแปลง่ายๆว่า สามารถเลือกวิธีรักษาตนเองอย่างไรก็ได้ เช่นเดียวกับการซื้อยารักษาโรคมาทานเอง โดยไม่ผ่านความเห็นของแพทย์”

จึงพิจารณาจ่าย ค่า Prescription เป็น Single Vision ตามความประสงค์ของคนไข้ดังนี้

OD. -4.75 -0.50 x 165 with Split 5.0 Prism BASE OUT

OS. -5.25 -0.50 x 15 with Split 5.0 Prism Base OUT

สรุปและติดตามผล

ภายหลังการได้รับแว่นตาใหม่ ผู้ป่วยได้สวมใส่ทันทีและรายงานผลลัพธ์ที่น่าพอใจ โดยพบว่าภาพที่มองเห็นมีความคมชัด และอาการภาพซ้อน (Diplopia) ที่เคยเป็นต่อเนื่องในระยะไกลได้หายไปอย่างสิ้นเชิง อย่างไรก็ตาม ด้วยปริมาณปริซึมรวม 10 Prism Base OUT ผู้ป่วยรับรู้ถึงปรากฏการณ์ทางแสงที่เรียกว่า “การรับรู้ภาพบิดเบือนเชิงพื้นที่ (Spatial Distortion)” โดยเฉพาะบริเวณขอบด้านข้างของภาพ (Lateral Field) ซึ่งมีการรับรู้คล้ายกับขอบภาพมีความลาดเอียง (Slope Effect) ดังภาพนี้

การให้ความรู้และการปรับตัว (Patient Education and Adaptation)

เพื่อส่งเสริมการปรับตัวของผู้ป่วยต่อผลกระทบจากปริซึม (Prism Effect) ได้มีการให้ความรู้และคำแนะนำอย่างละเอียด ดังนี้

1. การปรับตัวต่อปริซึม: แนะนำให้ผู้ป่วยสวมใส่แว่นตาอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ เพื่อให้ระบบการรับภาพและระบบประสาทเกิดการปรับตัว (Adaptation) และคาดการณ์ว่าภาพที่รับรู้จะกลับมาเป็นธรรมชาติในที่สุด

2. การมองใกล้: เนื่องจากแว่นตาที่จ่ายให้ไม่ได้รวมการแก้ไขภาวะสายตาผู้สูงอายุ (Presbyopia) เข้าไปด้วย จึงแนะนำให้ผู้ป่วยเพิ่มระยะการมองใกล้ (Viewing Distance) ให้ห่างออกไปจากตัวมากขึ้น เพื่อลดความต้องการในการเพ่ง (Accommodative Demand) และรักษาความชัดเจนของภาพในระยะใกล้

3. แผนการติดตามผล: จะมีการนัดหมายผู้ป่วยเพื่อติดตามอาการและประเมินผลการปรับตัวต่อการมองเห็น (Visual Adaptation) ภายในระยะเวลา 1-2 สัปดาห์ เพื่อตรวจสอบว่าอาการดังกล่าวทุเลาลง และผู้ป่วยสามารถใช้งานแว่นตาได้อย่างสะดวกหรือไม่

ขอบคุณสำหรับการติดตาม
Chatchawee,O.D.,BS.(RT)

*** อนึ่ง ข้อคิดเห็น และหลักการวินิจฉัย ในประเด็นต่างๆของเคสนี้ และเคสอื่นๆที่ผ่านมานั้น ผู้ตรวจพิจารณาจากความรู้ และประสบการณ์ที่สั่งสมมา โดยอ้างอิงจากหลักวิชาการในศาสตร์ทางทัศนมาตร ของผู้ตรวจเท่านั้น **โปรดใช้วิจารณญาณในการอ่าน