การแก้ไขปัญหาเคสที่มองเห็นภาพซ้อนในแนวดิ่ง ที่มีสายตายาวแต่กำเนิดและสายตาเอียงร่วม โดยมีปัญหาสายตาชราตามอายุ ด้วยเลนส์โปรเกรสสีฟที่ขัดด้วยเลนส์ปริซึม

Refractive  Management  of  Vertical  Double  Vision  in  a  Patient  with  Mixed  Hyperopic  Astigmatism, Combined  with  age-related  Presbyopia, Using  Progressive  Lenses  customized  with  Prism  correction.

.

ประวัติคนไข้

คุณ  N.P.  อายุ  64  ปี  ใช้งานแว่นตาอ่านหนังสือ  (Reading)  มาแล้ว  2-3  ปี  ปัจจุบัน  เริ่มดูมือถือไม่ค่อยชัดเป็นมา  1  ปี  มองระยะไกล  ยังพอได้อยู่  เคยมีประวัติเป็นต้อกระจก  และผ่าตัดใส่เลนส์ตาเทียม  (IOL)  ในตาทั้งสองข้าง  และตาข้างขวา  เคยมีพังผืดที่จอประสาทตา  รักษาโดยการยิง  Laser    ปัจจุบันแพทย์ไม่ได้นัดตรวจติดตามแล้ว  ใช้สายตาขับรถ  ดูมือถือ  อ่านหนังสือบางเวลา

Preliminary Test

ระดับการมองเห็นด้วยตาเปล่า@6M.

OD. 20/40
OS.  20/50

ระดับการมองเห็น@40cm With  Habitual  Correction

OD.  +2.25 -0.50  x  118  ระดับการมองเห็น  20/20

OS.  +2.00 -0.50  x  94  ระดับการมองเห็น  20/25

Refraction

Retinoscope

OD.  +1.00 -2.00  x  135  ระดับการมองเห็น@6m. 20/30

OS.  +1.25 -2.50  x  90  ระดับการมองเห็น@6m.  20/30-2

Monocular Subjective ( Phoroptor )

OD.  +0.50 -1.25  x  120  ระดับการมองเห็น@6m.  20/25-1

OS.  +0.75 -2.50  x  88  ระดับการมองเห็น@6m.  20/25

BVA

OD.  0.50 -1.25  x  120  ระดับการมองเห็น@6m.  20/25-1

OS.  +0.75  -2.50  x  88  ระดับการมองเห็น@6m.  20/25

Functional ; Vergence and Accommodation

Test@6m.  : :  Associated  Phoria  :  0

Horizontal  Phoria  :  Normal

***Vertical  Phoria  :  2  Prism  Base  UP  OS

BD-reserve  2  /  -2  ตรวจตาซ้าย

BU-reserve  4  /  2  ตรวจตาซ้าย

Test@40cm.  :  

Horizontal  Phoria  :  Normal

Vertical  Phoria  :  1.50  Prism  Base  UP  OS

BD-reserve  :  2  /  0  ตรวจตาซ้าย

BU-reserve  :  3  /  2  ตรวจตาซ้าย

***Addition  test

Maddox  Rod  :  3  Prism  Base  UP  OS

BCC.  +1.75 D.  /  NRA  +0.25 D.  /  PRA  -0.25 D.  rely  on  BCC.

Treatment

Spectacle  Prescription  (  Final  Rx  Free  Space  ) 

OD.  +0.50 – 1.25  x  120  with  Split  1.0  Prism  BASE  DOWN  VA@6m.  20/25-1 

OS.  +0.75 -2.25  x  88  with  Split  1.0  Prism  Base  UP  VA@6m.  20/25

ADDITION  +1.75  D.  ระดับการมองเห็น@40cm.  20/20  OU.

Lens : Multigressiv B.I.G. NORM Expert 1.50 Solitare LayR X-tra Clean

Frame :  ELLE  EL14478

ประเมินผล

1. OD.  Mixed  Hyperopic  Astigmatism

OS.  Mixed  Hyperopic  Astigmatism

2.  Binocular Function  :  Right  Hyperphoria  with  Presbyopia

3.  Ocular Health  :  Normal

พิจารณาเคส

1.สถานะการมองเห็นของตาทั้งสองข้าง

ตาข้างขวาเคยผ่าตัดใส่เลนส์แก้วตาเทียม (IOL) และได้รับการรักษาพังผืดที่จอประสาทตาด้วยการยิงเลเซอร์ ระดับการมองเห็นที่ดีที่สุดเมื่อแก้ไขค่าสายตาเป็น +0.50 -1.25 × 120 อยู่ที่ VA 20/25-1 ซึ่งดีกว่าการมองด้วยตาเปล่าในระยะไกลซึ่งให้ค่า VA 20/40

สำหรับตาข้างซ้าย ได้รับการผ่าตัดใส่เลนส์แก้วตาเทียม (IOL) เช่นกัน เมื่อแก้ไขค่าสายตาเป็น +0.75 -2.25 × 88 ระดับการมองเห็นปรับดีขึ้นจาก VA 20/50 เป็น 20/25

2.ภาวะตาเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง (Right Hyperphoria)

ระหว่างการตรวจวัด BVA เมื่อเปิดตาทั้งสองข้าง ผู้ป่วยมีอาการเห็นภาพซ้อนในแนวดิ่ง เมื่อตรวจ Vertical Phoria ด้วยวิธี Von Grafe Technique ที่ระยะ 6 เมตร พบค่า 2 Prism Base Up OS ซึ่งบ่งชี้ว่าหลังจากตัดการทำงานร่วมกันของตาทั้งสองข้าง (Break Fusion) ตาข้างขวามีตำแหน่งสูงกว่าตาซ้าย 2 Prism (Right Hyperphoria)

ผลการตรวจ Vertical Phoria ที่ระยะใกล้ 40 ซม. แตกต่างเล็กน้อย (1.50 Prism BUOS) ซึ่งอาจเกิดจากความคลาดเคลื่อนในการตรวจบ้าง ทั้งนี้ค่าดังกล่าวควรใกล้เคียงกันในระยะไกลและใกล้ เนื่องจากไม่ได้ขึ้นอยู่กับระบบ Accommodation

เมื่อประเมิน Supra Vergence พบว่า เมื่อลองใส่ smooth prism ที่ตาซ้าย Base Down ผู้ป่วยเกิดภาพซ้อนที่ 2 Prism Base Down แต่สามารถรวมภาพที่ 2 Prism Base Up ส่วนการประเมิน Infra Vergence เมื่อลองใส่ smooth prism ที่ตาซ้าย Base Up พบภาพซ้อนที่ 4 Prism Base Up แต่สามารถรวมภาพที่ 2 Prism Base Up

ค่ากำลังสำรองของกล้ามเนื้อตา (Base Down Reserve และ Base Up Reserve) ที่ไม่สมดุลกัน เป็นข้อบ่งชี้ชัดเจนว่าผู้ป่วยมีภาวะ Right Hyperphoria จริง

เนื่องจากผู้ตรวจมีความกังวลว่า Head Tilt อาจทำให้เกิดผลการตรวจ Vertical Phoria เป็น False positive จึงทำการประเมินเพิ่มเติมใน Free-space Test และได้ค่าที่เหมาะสมสำหรับสั่งเลนส์ดังนี้

OD. +0.50 – 1.25 x 120 with Split 1.0 Prism BASE DOWN

OS. 0.75 -2.25 x 88 with Split 1.0 Prism Base UP

ADDITION +1.75 D.

แม้เคสนี้จะไม่มี Complain เรื่องเห็นภาพซ้อนก็ตาม แต่เมื่อ Corrected เฉพาะค่าสายตาแล้วคนไข้เห็นภาพซ้อน และเมื่อ Corrected ค่า Prism เข้าไป ภาพซ้อนได้หายไป จึงพิจารณาให้คนไข้ใช้เลนส์โปรเกรสสีฟที่ใส่ปริซึมเข้าไป เพื่อแก้ปัญหาการมองเห็นในทุกระยะให้ได้มีประสิทธิภาพ

สรุปและติดตามผล

ผู้ป่วยสามารถใส่เลนส์โปรเกรสซีฟที่มีการเสริมปริซึมได้ทันทีโดยไม่ต้องใช้เวลาปรับตัว การมองเห็นมีความคมชัดทั้งระยะไกล ระยะกลาง และระยะใกล้ แตกต่างจากแว่นตา Reading แบบ Single Vision ที่มีปริซึม ซึ่งทำให้ผู้ป่วยใช้งานระยะใกล้ได้ลำบากและภาพไม่เป็นธรรมชาติ เนื่องจาก Single Vision รุ่นทั่วไปมีข้อจำกัดด้านเทคโนโลยีที่อาจไม่รองรับการมองเห็นที่เป็นธรรมชาติเทียบเท่าเลนส์โปรเกรสซีฟที่ออกแบบเฉพาะบุคคล

ขอบคุณสำหรับการติดตาม
Chatchawee,O.D.,BS.(RT)

***  อนึ่ง ข้อคิดเห็น และหลักการวินิจฉัย ในประเด็นต่างๆของเคสนี้ และเคสอื่นๆที่ผ่านมานั้น ผู้ตรวจพิจารณาจากความรู้ และประสบการณ์ที่สั่งสมมา โดยอ้างอิงจากหลักวิชาการในศาสตร์ทางทัศนมาตร ของผู้ตรวจเท่านั้น **โปรดใช้วิจารณญาณในการอ่าน