การจัดการภาวะ Anisometropia ร่วมกับการแก้ไขสายตาเอียง และ Presbyopia ด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟ
Refractive Management of Anisometropia and Presbyopia By Progressive Lens
คุณ T.P. ชาวต่างชาติเพศชาย อดีตนักข่าวและคอลัมนิสต์ จากสหราชอาณาจักร อายุ 60 ปี เข้ามาที่คลินิกเนื่องจากการ Refer มาจากแพทย์ท่านหนึ่ง มีประวัติผ่าตัดทางตามาหลายครั้ง คนไข้แจ้งว่า
1. ปี 2005 มีปัญหาจอประสาทตาหลุดลอก รักษาโดยการทำ Scleral buckling
2. ปี 2015 ได้รักษาโดยผ่านการทำผ่าตัด Vitrectomy Laser
3. ปี 2018 ได้รับการผ่าตัดต้อกระจกเพื่อใส่เลนส์ตาเทียมในตาข้างขวา
4. ปี 2024 ได้รับการผ่าตัดต้อกระจกเพื่อใส่เลนส์ตาเทียมในตาข้างซ้าย
โดยมีแว่นที่ใช้งานหลักๆอยู่ ประมาณ 2 อัน เป็นแว่นมองไกล และแว่นมองใกล้ ซึ่งเป็นแว่นที่ทำมา ประมาณ 5 ปี ซึ่งใส่แล้วมึนงง ปวดหัว ใช้งานสายตาได้ลำบาก มีโรคประจำตัวเป็นโรคพาร์กินสัน โดยจะมีอาการเมื่อมีอาการวิตกกังวล ใช้งานสายตาในการดูมือถือ วันละ 3 ชั่วโมงโดยประมาณ ใช้คอมพิวเตอร์ Notebook วันละประมาณ 4-5 ชั่วโมง
Preliminary Test
Habitual Rx@6M. with Correction
OD. -4.75 -0.75 x 180 ระดับการมองเห็น 20/50+1
OS. -4.75 -2.00 x 180 ระดับการมองเห็น 20/100+2
Habitual Rx@40cm. with Correction
OD. -2.25 -0.50 x 180 ระดับการมองเห็น 20/20
OS. -2.25 -0.50 x 180 ระดับการมองเห็น 20/200
Refraction
Retinoscope
OD. -4.50 -0.75 x 180 ระดับการมองเห็น@6m. 20/30-2
OS. +1.00 -2.00 x 180 ระดับการมองเห็น@6m. 20/25+2
Monocular Subjective ( Phoroptor )
OD. -4.50 -0.75 x 20 ระดับการมองเห็น@6m. 20/25
OS. +1.00 -1.75 x 25 ระดับการมองเห็น@6m. 20/20
BVA
OD. -4.50 -0.75 x20 ระดับการมองเห็น@6m. 20/25
OS. +1.00 -1.75 x 25 ระดับการมองเห็น@6m. 20/20
Functional ; Vergence and Accommodation
Functional ; Vergence and Accommodation Distant@6M : NA
Test@40cm. Vergence : NA
Accommodation
BCC. +1.75 D. / NRA +0.25 D. / PRA -0.25 D. rely on BCC
ประเมินผล
- Anisometropia
OD. :Compound Myopic Astigmatism / OS : Mixed Astigmatism - Binocular Function : Presbyopia
- Ocular Health : พังผืดจอประสาทตาข้างขวา / ใส่เลนส์ตาเทียมตาทั้งสองข้าง
พิจารณาเคส
1. เคสนี้เคยมีประวัติผ่าตัดดวงตาทั้งสองข้างมาหลายครั้ง ตั้งแต่เป็นจอประสาทตาหลุดลอก ซึ่งผ่านการรักษา Scleral buckling ผ่านการผ่าตัดน้ำวุ้นในตาและจอประสาทตา ร่วมกับการยิงเลเซอร์ ทำให้เกิดผังผืดที่จอประสาทตาด้านขวา
และยังเคยผ่านการผ่าตัดใส่เลนส์ตาเทียม ( Intraocular Lens ) เพื่อรักษาโรคต้อกระจกในตาทั้งสองข้าง ด้วยเหตุนี้เป็นสาเหตุทำให้เกิดปัญหาสายตาที่เรียกว่า
ภาวะ Anisometropia คือ ภาวะที่ค่าสายตาของตาทั้งสองข้างมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งในเคสนี้ พบว่าค่ากำลังสายตามีความแตกต่างกันสูงถึง 5.0 D.
โดยตาขวามีค่าสายตาเป็นลบ (สายตาสั้น) ทำให้ภาพที่ตกกระทบจอประสาทตามีขนาดเล็กกว่าปกติ ในขณะที่ตาซ้ายมีค่าสายตาเป็นบวก (สายตายาวแต่กำเนิด) ทำให้ภาพมีขนาดใหญ่กว่าปกติ
ความแตกต่างของกำลังการหักเหแสงที่ไม่เท่ากันนี้เป็นปัจจัยสำคัญที่นำไปสู่ภาวะ Aniseikonia หรือภาวะที่ขนาดของภาพจากตาทั้งสองข้างไม่เท่ากัน ซึ่งต้องอาศัยความสามารถของสมอง ในการรวมภาพที่มีขนาดต่างกันให้เป็นภาพเดียว
และคนไข้ยังต้องเผชิญ ความบิดเบือนจากค่าสายตาเอียงที่ไม่เท่ากัน โดยจะมีผลต่อการรับรู้ภาพบิดเบี้ยว (Distortion) ของสมอง
ภาพบิดเบี้ยว ที่เกิดจากภาวะสายตาเอียงในระดับสูง (high astigmatism) เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นเนื่องจากกำลังการหักเหแสงของดวงตาในแต่ละแกน (meridian) มีความแตกต่างกันอย่างมาก ทำให้ขนาดของภาพที่เกิดขึ้นบนจอประสาทตาในแต่ละแกนไม่เท่ากัน
ผลลัพธ์คือสมองรับรู้ภาพที่มีการขยายหรือย่อไม่เท่ากันในแต่ละแกน ส่งผลให้วัตถุที่มีรูปร่างปกติ เช่น สี่เหลี่ยม ถูกรับรู้เป็นรูปร่างที่บิดเบี้ยวไป เช่น คล้ายรูปสี่เหลี่ยมคางหมู เป็นต้น
ดังนั้น การจัดการภาวะทั้งหมดนี้จำเป็นต้องพิจารณาปัจจัยสำคัญหลายประการร่วมกันอย่างรอบคอบ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาพซ้อน (Diplopia) และ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับภาพที่คมชัดและมีรูปร่างที่ถูกต้องตามความเป็นจริง
การคำนึงถึงปัจจัยเหล่านี้ร่วมกันอย่างถี่ถ้วน จะช่วยให้การแก้ไขปัญหาการมองเห็น ( ซึ่งต้องเป็น Full Correction เท่านั้น ) มีประสิทธิภาพสูงสุด
ปัจจัยที่ต้องพิจารณาในการจ่ายเลนส์สายตาร่วมกับกรอบแว่นตาดังนี้
* ระยะห่างระหว่างจุดยอดกระจกตาถึงเลนส์ตา (Corneal Vertex Distance)
* ความหนาของเลนส์ ณ จุดศูนย์กลาง (Center Thickness)
* การออกแบบเลนส์ (Lens Design)
2. เนื่องจากระดับการมองเห็นจากตาทั้งสองข้างไม่เท่ากัน ( ข้างขวา 20/25 ข้างซ้าย 20/20 ) และพยาธิสภาพทางตาที่คนไข้เคยได้รับการผ่าตัดทางจอประสาทตามาหลายครั้ง เมื่อตรวจ BVA เปิดตาทั้งสองข้างบน Phoroptor นั้นไม่มีภาพซ้อน จึงพิจารณาไม่ตรวจ Binocular Function โดยหาเพียงแต่ค่า BCC ได้ที่ +1.75 D. ซึ่งจากสถิติเคสที่ผ่าตัดใส่ IOL ค่า BCC ที่ตรวจได้มักจะมีค่าประมาณนี้
จากข้อพิจารณาประเด็นที่ 1 และ 2 เป็นที่มาของการจ่ายเลนส์สายตาที่ดีที่สุดเพื่อรักษาภาวะนี้ ดังนี้
Treatment
Spectacle Prescription ( Final Rx Free Space )
OD. -4.25 -0.50 x 165 ระดับการมองเห็น@6m. 20/25
OS. +0.75 -1.75 x 20 ระดับการมองเห็น@6m. 20/20
ADDITION +1.75 D. ระดับการมองเห็น@40cm. 20/20 OU.
Lens : Rodenstock Impression B.I.G NORM 1.74 Individual
Model : Stepper Design in Germany SI-60146-F022
Individual Parameter : CVD 13.5 mm. / Panthoscopic Tilt 10 Degree / Face Form Angle 9 Degree / MVDN 35. mm. / DN -15 mm.
Design Characteristic : Far 19% / Middle 40% / Near 40%
ตามรูปภาพการคีย์ Order ในโปรแกรม Winfit ดังนี้
การคีย์ Order ชนิดเลนส์ ระบุ ค่าสายตา
เลนส์รุ่นนี้สามารถ Design Parameter ที่คนไข้สวมใส่จริงได้อย่างอิสระ
กำหนด Base Curve ได้อย่างอิสระ
สรุปและติดตามผล
กรณีศึกษาเคสนี้เป็นกรณีที่มีความท้าทายสูงมาก โดยผู้ป่วยได้มารับแว่นตาชนิดโปรเกรสซีฟและ ได้รับการฝึกฝนการใช้งานในระยะเริ่มต้น จากการประเมินตนเองของผู้ป่วยพบว่าประสิทธิภาพการมองเห็นดีขึ้นถึง 90% ซึ่งผู้ป่วยเข้าใจ Condition ของตนเองเป็นอย่างดี จึงถึงว่าน่าพอใจแก่ตัวคนไข้เป็นอย่างยิ่ง และเมื่อติดตามผลการใช้งานหลังจาก 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยสามารถใช้งานสายตาได้เป็นปกติสำหรับการมองระยะไกล การอ่านจากหน้าจอคอมพิวเตอร์ Notebook และการใช้งานโทรศัพท์มือถือ
โดยสรุปแล้ว กรณีนี้ถูกจัดให้เป็นเคสที่มีความซับซ้อนของปัญหาสายตาในระดับสูง ซึ่งจากประสบการณ์การทำงานด้านทัศนมาตรศาสตร์ของผู้เขียนมากกว่า 9 ปี และการตรวจสายตาผู้ป่วยกว่า 5,000 ราย จัดว่ากรณีนี้เป็นเคสที่ยากลำดับที่ 2 ที่เคยพบเจอมา
หัวใจสำคัญในการแก้ไขปัญหาสายตาให้กับผู้ป่วยรายนี้คือ
- การตรวจวัดสายตาที่แม่นยำ (Full Correction) การระบุค่าสายตาที่ถูกต้องและครบถ้วนเป็นสิ่งสำคัญที่สุด
- การเลือกและปรับแต่งกรอบแว่นตาที่เหมาะสม เพื่อให้แว่นตาสามารถรองรับการมองเห็นได้อย่างมีประสิทธิภาพ
- การเลือกประเภทเลนส์ที่เหมาะสมกับปัญหาสายตา การเลือกเลนส์โปรเกรสซีฟที่มีคุณสมบัติเฉพาะในการแก้ไขปัญหาซับซ้อนของผู้ป่วยเป็นปัจจัยสำคัญที่ช่วยให้ผลลัพธ์เป็นไปตามที่คาดหวัง
ขอบคุณสำหรับการติดตาม
Chatchawee,O.D.,BS.(RT)
*** อนึ่ง ข้อคิดเห็น และหลักการวินิจฉัย ในประเด็นต่างๆของเคสนี้ และเคสอื่นๆที่ผ่านมานั้น ผู้ตรวจพิจารณาจากความรู้ และประสบการณ์ที่สั่งสมมา โดยอ้างอิงจากหลักวิชาการในศาสตร์ทางทัศนมาตร ของผู้ตรวจเท่านั้น **โปรดใช้วิจารณญาณในการอ่าน
