คุณ S.B ชายวัย 38 ปี มาด้วยอาการบางเวลา มองเห็นชัดปกติ แต่บางเวลา มองเห็นภาพซ้อนทั้งระยะไกล และใกล้ ต้องพยายามเพ่งมอง ถ้ามีแสงไม่พอ อาการภาพซ้อนจะเป็นมากขึ้นและมีอาการปวดตาร่วมด้วย เป็นมา 2 – 3 ปี มีประวัติไปทำแว่นสายตาที่ร้านใดก็ตาม จะได้แว่นสายตาสั้น หรือ เอียง ประมาณ – 0.25 หรือ – 0.50 โดยตลอด ( วันที่มาตรวจไม่ได้นำแว่นตาเดิมมาด้วย ) แต่สวมอันใด ก็ไม่ชัด และยังคงเห็นภาพซ้อนอยู่ ไม่มีประวัติโรคตา ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุบริเวณศีรษะมาก่อน มีโรคประจำตัวเป็นภูมิแพ้ ไม่มียาที่ต้องรับประทานเป็นประจำ ใช้สายตาทำงานช่างระยะใกล้อยู่บ่อยๆ และระยะไกลต้องขับรถทุกวัน

R. 20/15

L. 20/15

สองตา 20/15 มีภาพซ้อน

 

 

R. 20/20

L. 20/20

สองตา 20/20 มีภาพซ้อน

 

 

ตาเหล่ออกซ่อนเร้นทั้งไกล และใกล้

ตาเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง ตน.ตา ขวาสูงกว่าตาซ้าย

 

 

R. Plano ระดับการมองเห็น 20/15

L. Plano ระดับการมองเห็น 20/15

 

 

R. Plano ระดับการมองเห็น 20/15

L. Plano ระดับการมองเห็น 20/15

 

 

BCC (Addition) +0.50 Diopters NRA/PRA rely on BCC +1.75/-1.75

 

 

Binocular Function การเหลือบของลูกตา

– Associate Phoria @ 6 m. : Hoz Phoria 3 Prism BaseIN

Vert Phoria 1 Prism BaseUP OS ( Right Hyperphoria )

– Hoz Phoria @ 6 m. : 4 Prism BaseIN

BaseOUT reserve : 7/14/5

–Hoz Phoria @ 40 cm. : 6 Prism BaseIN

BaseOUT reserve : 8/10/5

– Vertical Phoria @ 6 m. : 1 Prism BaseUP OS ( Right Hyperphoria )

BaseDOWN-reserve of R eye (Supra vergence) : 3/1

BaseUP-reserve of R eye (Infra vergence) : 1/-1

ตรวจที่ระยะ 40 cm. ได้ค่าเท่ากันกับที่ ระยะ 6 m.

AC/A ratio : 5:1

 

 

1. emmetropia สายตาปกติทั้งสองข้าง

 

2. Exophoria @ far & Near ตาเหล่ออกซ่อนเร้นทั้งระยะไกล และใกล้

Right Hyperphoria ตาเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง ตำแหน่งตาขวาสูงกว่าตาซ้าย

 

3. สุขภาพตา ปกติ

 

 

Single vision with Split Prism

R. Plano + 1 Prism BaseIn + 0.5 PrismBaseDown

L. Plano +1 Prism BaseIn + 0.5 PrismBaseUP

 

 

1. สายตา plano ( emmetropia ) หมายถึงไม่มีค่าสายตา หรือ ไม่มีความผิดปกติของสายตา เมื่อผ่านการตรวจทั้งหมดแล้ว

 

 

2. Binocular Function

DissociatePhoria ปริมาณทั้งหมด ในแนว Horizontal ตรวจเจอ exophoria ( เหล่ออกซ่อนเร้น ) ขณะมองไกล 4 PrismBaseIn แต่แรงดึงลูกตาให้กรอกเข้าตรวจได้ 7 BaseOUT ถือว่าไม่พอกับปริมาณตาเหล่ออกซ่อนเร้น ( แรงดึงสำรองต้องมากกว่าสองเท่าของปริมาณเหล่ซ่อนเร้นทั้งหมด)

ขณะมองใกล้ 6 PrismBaseIn แรงดึงลูกตาให้กรอกเข้าตรวจได้ 8 BaseOUT ( ค่าปกติคือ 6 BI แต่แรงดึงตาให้กรอกเข้าไม่พอ)

 

เมื่อพิจารณาร่วมกับ Associate Phoria ( ตาเหล่ออกซ่อนเร้นที่ตรวจได้ขณะที่ตาสองข้างสามารถ Compensate ได้ ) ซึ่งตรวจได้ 3 PrismBaseIN

ในเคสนี้พิจารณาจ่าย 2 PrismBaseIN เพื่อลด Demand ที่ไกลให้เหลือ 2 BI (ค่า norm) และช่วยให้มองใกล้ Demand เหลือ 4 BI ( Reserve 8 ถือว่าพอดี )เพื่อให้ตาคนไข้ได้ compensate ทั้งไกลและใกล้

 

AC/A ratio ( ความสัมพันธ์ของระบบการเพ่งและการเหลือบของลูกตา) ; 5:1 ค่า BCC (Addition) +0.50 Diopters

NRA/PRA rely on BCC +1.75/-1.75 ในส่วนนี้ถือว่าปกติไม่ต้องจัดการอะไร ไม่ต้องใช้เลนส์ที่เคลมว่าลดการเพ่งของลูกตา เพราะจะไปเพิ่มปัญหาให้มากกว่า

 

 

ปริมาณเหล่ซ่อนเร้นในแนวดิ่ง จากการ ตรวจ Dissociate Phoria และ Associate Phoria ค่าที่ได้เท่ากันเนื่องจาก Vertical Phoria ไม่มีความสัมพันธ์กับระบบ Accommodation ( ต่างกับ Horizontal phoria ที่มีความสัมพันธ์กับ ระบบ Accommodation ปริมาณ Phoria จาก Dissociate และ Associate มักไม่เท่ากัน )

 

ค่าปริมาณ Demand Phoria ทั้งหมด 1 Prism BaseUP OS แปลว่า ตอนตรวจหาปริซึมในแนวดิ่งกระทำในตาข้างซ้าย และพบ ตำแหน่งตาขวาสูงกว่าตาซ้าย ( Right hyperphoria ) มีปริมาณ 1 PrismBaseDOWN

 

BaseDOWN-reserve of R eye (Supra vergence) : 3/1

BaseUP-reserve of R eye (Infra vergence) : 1/-1

 

กำลังสำรองของตาขวา ค่าปกติควรมีค่าเท่ากัน แต่ในเคสนี้ BaseDown reserve เห็นภาพแยกช้าที่ 3 BD และ กลับมารวมภาพได้ที่ 1 BD ส่วน BaseUP reserve ภาพแยกที่ 1 BU ถือว่าแยกเร็ว ส่วนค่า -1 นั้น หมายความว่า ใส่ ปริซึม 1 BaseDOWN ( คนละทิศกับ BU) จึงจะรวมภาพได้

 

เมื่อ tuning บน Free space จึง Full correct Prism ในแนว Vertical 1 PrismBaseDOWN ตาขวา ร่วมกับ Prism ในแนว Horizontal 2 PrismBaseIN จึงพิจารณาจ่ายเลนส์สายตาดังนี้

R. Plano + 1 PrismBI + 0.5 PrismBD

L. Plano + 1 PrismBI + 0.5 PrismBU

 

วันที่คนไข้มารับแว่น เมื่อสวมแว่นตา ตามค่าที่สั่งจ่ายทั้งหมด เห็นได้ชัดปกติทั้งไกล และใกล้ ไม่มีภาพซ้อน รู้สึกมองเห็นเป็นปกติมากกว่าแต่ก่อน ไม่ได้รู้สึกว่าต้องปรับตัวอะไร

เคสนี้ จึงเป็นที่มาของชื่อเรื่องที่กล่าวว่า สายตาปกติ แต่เนื่องจากระบบการทำงานร่วมกันสองตา ผิดปกติ จึงมองเห็นภาพซ้อน

 

โดยหากจะกล่าวถึงระบบการมองเห็น และการรับรู้ของมนุษย์ ที่มีมองเห็นภาพได้ชัด และเป็นภาพเดียว จะต้องมีองค์ประกอบที่สมบูรณ์อยู่สองประการ

 

๑. Motor Fusion คือ ความสามารถของกล้ามเนื้อตา ที่ใช้ในการเหลือบเข้าหรือ ออก เมื่อมองวัตถุในระยะไกล หรือ ใกล้ เพื่อให้สัญญาณแสงที่ผ่านเข้ากระทบดวงตา ตกกระทบจุดรับภาพที่บริเวณใกล้เคียงกัน ในดวงตาสองข้าง

 

 

๒. Sensory Fusion คือ ระบบประสาทของสมอง ที่ใช้ประมวลผลภาพ จากตา 2 ข้าง และแปลผลออกมาเป็นการรับรู้การมองเห็นในแต่ละบุคคล

 

ดังนั้นเมื่อ กล้ามเนื้อตาไม่สมดุล ส่งผลต่อการรับรู้ภาพ ของสมอง และประมวลผล ออกมามีความแปรปรวน คนไข้จึงตีความภาพที่เห็นว่า ซ้อน จึงต้องใช้เลนส์ชนิดพิเศษที่เรียกว่าเลนส์ปริซึม ขัดเข้าไปในเลนส์สายตา เพราะเมื่อแสงตกกระทบกับเลนส์ชนิดนี้นั้น จะเกิดการเบี่ยงเบนแสง ( ตามปริมาณปริซึมค่าที่พิจารณาแล้วเหมาะสมกับคนไข้ ) ดังนั้นเมื่อแสงเข้าสู่ตาคนไข้ หลังผ่านการประมวลของระบบประสาทสมอง ตำแหน่งภาพใหม่ที่ดีขึ้นนั้น ทำให้ระบบประสาทสมองสามารถรวมภาพได้เป็นปกติ ภาพที่ปรากฎ จึงชัดและไม่ซ้อน

สิ่งที่ผิดปกติในเคสนี้ คือ การทำงานร่วมกันสองตาไม่ใช่ค่าสายตา ดังนั้นเมื่อพบปัญหาที่แท้จริง หน้าที่ของทัศนมาตรคือ แก้ปัญหาให้จบ คนไข้จะได้ไม่ต้องเสียเงิน เสียเวลา และสุขภาพ ไปกับแว่นสายตาที่ไม่ได้ช่วยให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น แต่ซ้ำยังเพิ่มปัญหาให้มากกว่าเดิม

เคสนี้ขอจบเพียงเท่านี้ ขอบคุณครับ

Chatchawee,O.D.,BS (RT)

Credit…..Ocular Motility By Dr.Prasert Padungkiatsakul,RSU