การแก้ปัญหา เคสใส่เลนส์แก้วตาเทียม 1 ข้าง ในสายตาชราก่อนเกณฑ์ (early Presbyopia) ด้วยเลนส์โปรเกรสซีฟ
คุณ W.Tเพศหญิงอายุ 36 ปี มีอาชีพอาจารย์ มาด้วยอาการทำงานระยะใกล้ไม่ชัด เป็นมา 1 ปี และมีอาการปวดระหว่างคิ้ว เมื่อใช้สายตามากกว่า 20
นาที มีประวัติเป็นต้อกระจกแต่กำเนิด ( Congenital Cataract) ได้รับการผ่าตัดใส่เลนส์ตาเทียม (IOL) เมื่ออายุ 18 ปี แว่นเดิมใช้งานมา 7 ปี คนไข้ไม่มีประวัติการใช้คอนแทคเลนส์ และไม่มีประวัติทางตาอื่นๆ ไม่มีโรคประจำตัว ใช้ชีวิตประจำวันทำงานคอมพิวเตอร์ PC/Notebook ใช้มือถือ อ่านเอกสาร และสอนหนังสือ
HabitualVA
OD. 20/20 @6m. 20/20@40 cm.
OS. 20/25 @6m. 20/40@40 cm.
with OD. -4.00-0.50×60 OS. -3.75-1.50×30
ADD +0.25 D. OU
Covertest
ortho@ 6 m. exophoria@40cm.
Keratometry :
OD. 43.73/44.44 @90 (WTR)
OS. 43.49/45.15@115 (WTR)
Retinoscopy
OD. -4.00-0.25×180
OS. -4.25-1.00×180
SRx
OD. -4.50-0.50×50 (20/20)
OS.-4.25-1.00×35 (20/25)+2
Phorometry
Binocular Crossed Cylinder Add at 40 cm. : +0.50 D.
tentative add : OD.+0.75 D. OS.+1.75 D.
Phoria : Normal Rely on Unequal Addition
NRA/PRA Rely on Unequal Addition : +1.00/-1.00
AC/A : 4:1
OcularHealth
non contact tonometry
OD : 12.3 mmHg OS : 17.2mmHg
AnteriorSegment
OD : Lens/media Normal
OS : Intraocular Lens Implant (IOL)
PosteriorSegment
OD : Normal
OS : Normal
BVA on Trial lens
OD : -4.50-0.50×50 ADD +0.75 D.
OS : -4.25-1.00×30 ADD +1.75 D.
TrialFrames
ใช้ trial set Progressive Full correct จาก BVA on trial lens VA @6m. 20/20 VA@40 cm. 20/20 OU. ไม่มีภาพซ้อนทั้งไกลและใกล้
Assessment
1. OD. Compound myopic Astigmatism
OS. Compound Myopic Astigmatism
2. early Presbyopia with unequal addition
3.Ocular Health : Normal
TreatmentPlan
1. Rx Full correction
OD. -4.50-0.50×50 Add. +0.75 D.
OS. -4.25 -1.00×30 Add +1.75 D.
2. Lens Design
Progressive lens with addition : Multigressiv Myview2 1.60 X(short Corridor) Solitare Protect Plus2
3. Patient education
แนะนำให้คุณ W.T ใส่แว่นใหม่ตลอดเวลา ยกเว้นตอนนอนหลับ ปรับตัว 2 สัปดาห์ งดแว่นเดิม
Discussion
1. ค่าสายตาดูไกลข้างขวามีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย ตาข้างซ้ายนั้นต้อง tuning บน Trial lens องศาสายตาเอียง จะ shift จากตอนตรวจบน Phoropter จาก 35 เป็น 30 องศา จะได้ VA 20/20
2.คุณ W.T ได้ทำการผ่าตัดต้อกระจกแต่กำเนิด (Congenital Cataract) ตาข้างซ้าย เมื่ออายุ 18 ปี และใส่เลนส์ตาเทียมทดแทน ซึ่งเมื่อพิจารณาค่าสายตาข้างซ้าย VA@6 m. 20/20 ต้องเรียนว่าคนไข้ท่านนี้โชคดีมากที่รอดพ้นจากภาวะ Deprivation Amblyopia หรือตาขี้เกียจที่เกิดจากต้อกระจก ที่ขัดขวางทางเดินของแสง ก่อให้เกิดการขัดขวางพัฒนาการของสมองจนเกิดตาขี้เกียจได้
3. ระบบ Accommodation และ Vergence
เมื่อมีการใส่เลนส์ตาเทียมตาข้างซ้าย ดังนั้นระบบการเพ่งตาซ้ายจึงใช้การไม่ได้ ตรวจหาค่าสายตาตามวัย 2 ข้างพร้อมกันที่ระยะ 40 cm. +0.50 D. OU. ตาขวา VA@40 cm. 20/20 ตาซ้าย VA@40 cm. 20/40
แต่เมื่อตรวจหา tentative add ทีละข้าง ข้างขวา +0.75 D. VA@40 cm. 20/20 ข้างซ้าย +1.75 D. VA@40 cm. 20/20
เนื่องด้วยระบบ Accommodation หรือที่เรามักจะเรียกว่าการเพ่งดูใกล้ ทำงานด้วยตาขวาข้างเดียว แรงยืดหยุ่นจึงมีกำลังน้อยเมื่อมองในระยะใกล้ ตรวจ NRA/PRA Rely on unequal addition ได้ +1.00/-1.00 D. จึงวินิจฉัยได้ว่า คุณ W.T เป็นภาวะสายตาชราหรือสายตายาวตามวัยก่อนเกณฑ์ (early Presbyopia)
ในส่วนของระบบการทำงานร่วมกันสองตา หรือ Vergence นั้น มีความป็นปกติทั้งดูไกล และดูใกล้มีตาเหล่ออกซ่อนเร้นที่มีแรงรวมภาพสำรองที่เพียงพออยู่ ซึ่งระยะ 40 cm. ตรวจ โดย Rely on addition ที่ไม่เท่ากัน
4. เคสนี้มีเรื่องที่ต้องระวังอยู่หลายประการ เรื่องที่สำคัญมากที่จะเกิดขึ้น ในเคสที่ต้อง full correct ค่า add ที่ไม่เท่ากันนั้นคือ Vertical Prism Imbalance ซึ่งถ้าใช้ในเลนส์สองชั้น หรือ bifocal รับรองได้ว่าต้องเกิดอาการไม่สบายตา หรือเห็นภาพซ้อน ขณะดูใกล้ได้เลย เนื่องจากเมื่อเราเหลือบตาลงดูใกล้ ตาจะหลุดออกจาก optical center และเหลือบตาในแนวดิ่งจะไปเจอปริมาณปริซึมที่ไม่เท่ากัน ซึ่งต้องใช้การขัดเลนส์ slab off เพื่อแก้ปัญหานี้
แต่เมื่อพิจารณาจากอายุ และการใช้งานสายตา ที่ต้องมีการสอนหนังสือ ดูไกลมองนักเรียน มองคอมพิวเตอร์ อ่านเอกสาร ดูมือถือ ดังนั้นเลนส์โปรเกรสซีฟ จึงตอบโจทย์ได้ดีที่สุด แต่โครงสร้างโปรเกรสซีฟนั้นต้องมีโครงสร้างที่ดีพอ สำหรับจัดการในค่าสายตานี้ ในเรื่องของ addition ที่ไม่เท่ากัน ซึ่งจะมีผลทำให้ magnification ในตา 2 ข้าง ไม่เท่ากัน ร่วมกับ Vertical Prism Imbalance ที่เกิดขึ้น มีผลต่อการใช้สายตาของคนไข้ก่อให้เกิดอาการไม่สบายตาได้
ดังนั้นผมจึงเลือก Multigressive Myview2 เพราะเราสามารถหวังพึ่งเทคโนโลยีในเลนส์เพื่อเข้ามาจัดการปัญหาทั้งหมด
ในอีกนัยหนึ่ง หากจ่าย Add เท่ากัน คาดว่าคนไข้คงจะดูระยะใกล้ได้เหมือนกัน แต่ในการมองดูนั้น VA ข้างซ้ายที่ระยะใกล้ก็จะยังคงไม่ดีเหมือนเดิม
เพราะงานของทัศนมาตร Doctor of Optometrist ผู้ที่ได้ชื่อว่าเป็นพหูสูตรเรื่องสายตา และ ยังคงเป็นความหวังของผู้ที่มีปัญหาสายตาจำนวนมาก ในประเทศไทย ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขที่ถูกต้อง คือการ enhance vision แค่ Satisfy นั้นไม่เพียงพอ ต้อง excellent ดังนั้นผมจึงจ่าย Full correct ค่าสายตาทั้งหมด และหวังพึ่งเทคโนโลยีของ Rodenstock เพื่อแก้ปัญหาแก่คนไข้ให้สำเร็จ ซึ่งคุณ W.T ไม่เคยทราบมาก่อนว่าตาข้างซ้ายนั้นไม่สามารถอ่านตัวหนังสือเล็กๆได้เลย
วันส่งมอบแว่น คุณ W.T มองไกลชัดปกติ ใกล้อ่านหนังสือได้ปกติไม่มีภาพซ้อน และไม่มีอาการไม่สบายตาใดๆ
ค่าสายตาที่สั่งผ่านโปรแกรม Winfit ของ Rodenstock ที่ผู้ตรวจสามารถคีย์ข้อมูลเข้าไปได้ด้วยตนเอง ซึ่งมีประโยชน์มากเพราะเราสามารถทบทวนได้ด้วยตนเองว่า ค่าทุกอย่างนั้นจะไม่มีข้อผิดพลาดในการ order เลนส์สายตา ได้เลย
หลังจากนั้นติดตามอาการอีก 1 สัปดาห์ คนไข้แจ้งว่าใช้งานแว่นใหม่ได้ตามปกติ ไม่ได้มีปัญหาอะไร คุณภาพชีวิตดีขึ้นตามลำดับ
สำหรับเคสนี้หวังว่าหลายๆท่านคงได้แนวทางอะไรใหม่ๆ ในการทำงานด้านสายตา ฉีกจากกฎเกณฑ์เดิมๆ ที่เราคิดว่า Rule of Thumb นั้นเพียงพอแล้ว เพราะชีวิตจริง มีอะไรมากกว่าในตำรา ในเคสนี้ผมได้ใช้ความรู้ทางทัศนมาตร ประสบการณ์ และใช้สติ ปัญญา พิจารณา คิด วิเคราะห์ ด้วยตนเอง ผ่านการ Consult ร่วมกับผู้เชียวชาญเรื่องเทคโนโลยีเลนส์ ท่านผู้อ่านโปรดใช้วิจารณญาณในการอ่าน
มาถึงตอนจบของเคสนี้แล้ว อยากฝากแนวคิดเล็กน้อยไปยังน้องๆนักศึกษาทัศนมาตร (Optometry Student) ในประเทศไทยทุกคน สมัยผมศึกษาอยู่คณะทัศนมาตรศาสตร์ มหาวิทยาลัยรามคำแหง มีรายวิชาหนึ่งที่นักศึกษา ม.รามคำแหงทุกคนต้องสอบให้ผ่าน มิเช่นนั้นจะเรียนไม่จบ คือ วิชา RAM1000 มีชื่อเต็มๆว่า “ความรู้คู่คุณธรรม” ซึ่งเป็นวิชาที่สอนนักศึกษาให้ใช้โยนิโสมนสิการ สามารถใช้สติ ใช้กระบวนการขจัด อวิชชา ต่างๆทั้งหลายทั้งปวง ก่อให้เกิดปัญญาขึ้นมา คือพิสูจน์ได้ เกิดเป็นองค์ความรู้ ขึ้นมาแล้วนำไปใช้ให้เกิดประโยชน์ต่อบ้านต่อเมือง ต่อสังคม
สำหรับวันนี้คงพอเท่านี้ ขอบคุณ และสวัสดีครับ
Content by CHATCHAWEE ,O.D. , BS. (RT)
